Deelnemersformulier Acht-en-twintigste Pieperrace

Ondergetekende:

Achternaam:

Voorletters:

Huisadres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Mobiel nummer van de schipper:

E-mail:

meldt zich hierbij aan voor de 28e Pieperrace, te houden op zaterdag 14 en zondag 15 april 2012.

Ik vaar mee voor eigen risico.
Ik vaar volgens het B.P.R.
Ik stel de organisatoren niet aansprakelijk voor welke schade dan ook aan schip en/of bemanning.
Ik ben verzekerd tegen minimaal het WA-risico en heb een geldige ongevallenverzekering.

Ik vaar mee in de klasse

Naam zeilschip:

Type:

Lengte:

Zeilopp.:

Om het formulier te versturen, druk op deze knop:

Om het formulier te wissen, druk op deze knop:

Gebruik het volgende adres om dit formulier te versturen of te faxen:
J.P. Hollenberg
Noorderstraat 79
1135 TR Edam
Fax: 0299372877